Cura e trattamenti della psoriasi

Cura e trattamenti della Psoriasi

Che cos’è la Psoriasi?

La Psoriasi è un’ affezione della cute, ad andamento cronico recidivante, caratterizzata dalla presenza di chiazze eritemato-desquamative, localizzate o estese a tutta la superficie cutanea, e da un possibile interessamento delle unghie e delle articolazioni.

Nota fin dall’antichità, deve il suo nome alla parola greca, che significa squama, e fu descritta per prima volta nel 1809 da Willan.

La Psoriasi costituisce attualmente circa il 5-10% delle dermatosi e l’incidenza sulla popolazione generale varia dall’1,5% al 3% nei vari paesi.

E’ presente soprattutto nelle Regioni a clima temperato, con frequenza maggiore nell’Europa occidentale e in Nord America, mentre è meno diffusa tra gli asiatici e poco comune tra gli africani.

Psoriasi unghie

psoriasi unghie
psoriasi unghie

La malattia può comparire a tutte le età, dalla prima infanzia alla vecchiaia, e risulta estremamente rara nella forma congenita; in 1/3 dei pazienti esordisce entro i 20 anni, nel 2-6%, nei bambini prima dei due anni, e raggiunge un picco d incidenza verso i 30 anni.

Inoltre, nei soggetti con familiarità positiva (1/3 dei casi), la dermatosi insorge più precocemente.

Nell’adulto, la psoriasi colpisce indifferentemente i due sessi; nel bambino invece, le femmine sono colpite con frequenza doppia rispetto ai maschi.

Le forme più gravi si riscontrano negli adulti di sesso maschile, dopo i 30 anni, mentre I’ inizio sarebbe più precoce nel sesso femminile.

Quali sono le cause della Psoriasi?

Nonostante le numerose ricerche, le cause della psoriasi sono ancora sconosciute.

E’ stata quindi prospettata un’etiologia multifattoriale, in cui alcuni fattori predispongono e altri favoriscono, esacerbano o aggravano l’ insorgenza e le manifestazioni della dermatosi.

Psoriasi mani

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Psoriasi piedi

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E’ da tempo ipotizzata una predisposizione genetica, di tipo autosomico dominante, a penetranza variabile, ed è ormai nota l ‘associazione con fattori ereditari legati alla presenza degli antigeni di istocompatibilità (antigeni presenti sulla superficie delle cellule nucleate) del sistema HLA (“Human Leukocyte” locus A), del tipo B 12, B17, B37, DR7, CW6 e, del tipo B27 e B38, maggiormente implicati nelle forme di Psoriasi artropatia.

I fattori che sono in grado di scatenare o aggravare la dermatosi, agiscono con diversi meccanismi, non ancora ben chiariti, ed interferiscono con lo stato immunologico e biologico del paziente.

Le infezioni virali per esempio, come gli esantemi infantili, e quelle batteriche, soprattutto di origine streptococcica, sono spesso responsabili della Psoriasi di tipo guttato, a esordio acuto, che compare dopo qualche giorno dall’episodio infettivo.

I traumi possono indurre la comparsa di Psoriasi in sede lesionale (lungo incisioni chirurgiche, graffi, vaccinazioni, ecc.) per il fenomeno dell’isomorfismo reattivo (segno di Koebner), dopo 7-14 giorni, e fino a 3 settimane, dall’evento traumatico.

Nei bambini, i traumi da pannolino sarebbero responsabili della cosiddetta Psoriasi dell’area del pannolino (‘napkin psoriasis’).

psoriasi bambini

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Per quanto concerne i fattori endocrini, sono stati rilevati picchi d ‘insorgenza della psoriasi alla pubertà, in menopausa e durante la gravidanza, epoche in cui la malattia tende a recidivare, peggiorare o diventare sempre più resistente alle terapie.

Relazione tra Psoriasi e Farmaci? 

I farmaci biologici bloccano l’attività delle citochine (molecole proteiche innescanti processi infiammatori) ad azione infiammatoria in patologie croniche (Psoriasi, artropatia psoriasica).

Vengono introdotti solo in un secondo tempo nei pazienti, che non rispondono alle terapie tradizionali, sia per i costi elevati, sia per gli effetti collaterali non ancora ben noti.

Ci sono anche dei farmaci capaci di innescare la Psoriasi e di aggravarne le manifestazioni, come gli antimalarici di sintesi, i betabloccanti, i corti costeroidi topici e sistemici, i sali di litio, usati nella terapia delle sindromi maniaco-depressive, ecc.

Tali farmaci possono provocare forme estese, molto gravi e resistenti al trattamento, come l’eritrodermia psoriasica e la Psoriasi pustolosa generalizzata.

Relazione tra Psoriasi e Altri Fattori? 

Inoltre, fattori metabolici (ipo-calcemia), climatici e soprattutto psichici sono in grado d’interferire  sull’andamento dell’affezione.

Quali sono le conseguenze della Psoriasi?

Numerose ipotesi patogenetiche sono state finora prospettate, ma nessuna è stata ancora chiarita completamente.

A livello epidermico sono presenti delle modificazioni caratteristiche, ma non patognomoniche della psoriasi, quali l’aumento delle mitosi delle cellule germinative ( strato basale) e un loro accelerato turnover.

Ciò si traduce in una proliferazione cellulare che si incrementa di oltre tre volte la norma e si accompagna a una cheratinizzazione incompleta.

In tal modo, il volume epidermico aumenta notevolmente con conseguente comparsa di una desquamazione macroscopica, clinicamente patologica.

Alla base di tali fenomeni ci sarebbero dei difetti enzimatici dei recettori di membrana (aumento del GMPc), dovuti ad alterazioni dello stato immunologico, per la produzione di autoanticorpi diretti contro lo strato corneo dell’epidermide.

A tale proposito, sono stati infatti riscontrati, nel siero di pazienti psoriasici, aumenti dei tassi di IgA, lg E, IgG e anticorpi antilgG, e depositi IgG e Complemento, a livello dello strato corneo.

Altre ipotesi sono tuttora in fase di studio (ruolo della immunità cellulomediata sulla proliferazione dei cheratinociti).

Quali sono le manifestazioni cliniche della Psoriasi? 

Le sedi prevalentemente interessate dalla psoriasi sono il cuoio capelluto (capillizio), i gomiti, le ginocchia e la regione sacrale.

L’affezione in genere si manifesta in modo insidioso, ma alcune volte può avere un ‘esordio acuto (psoriasi guttata), localizzandosi al tronco e agli arti.

Le mucose normalmente non sono colpite, mentre può esserci un interessamento dei genitali, maschili e femminili.

La localizzazione alla mucosa orale è eccezionale ed è confinata ad alcune varietà di psoriasi (eritrodermica e pustolosa generalizzata).

Gli annessi piliferi non vengono interessati e in genere la malattia è asintomatica.

Come si caratterizza clinicamente la Psoriasi?

La Psoriasi è caratterizzata clinicamente dalla presenza di chiazze eritematose, di colorito rosso vivo, infiltrate e lievemente rilevate, sulle quali sono apprezzabili delle sottili squame lamellari, pluri stratificate e poco aderenti tra loro, di colorito biancastro.

Le chiazze sono di forma e dimensioni variabili, da una capocchia di fiammifero (Psoriasi punctata) a quasi tutta la superficie cutanea (Psoriasi generalizzata).

Le numerose forme intermedie sono rappresentate dalla Psoriasi di tipo guttato (a forma di goccia), Psoriasi di tipo nummulare (a forma di moneta), Psoriasi circinata (anulare).

Le lesioni possono confluire in ampie placche (Psoriasi in placche), a loro volta confluenti in aree più grandi (psoriasi figurata) che possono interessare gran parte della cute (psoriasi geografica).

Le chiazze hanno i bordi netti, ben definiti rispetto alla cute circostante, che secondo alcuni studi, sarebbe sana solo apparentemente.

Alcune volte, ai bordi delle lesioni compare un orletto biancastro detto “Orletto pseudo-atrofico di Voronoff“, segno di remissione della malattia.

Una manovra semeiotica tipica e diagnostica della Psoriasi è “il grattamento metodico di Brocq”, effettuabile con una curette sulle lesioni epidermiche classiche (Psoriasi -volgare).

Inizialmente, si staccano le squame più superficiali, con ulteriore imbiancamento delle lesioni (“segno della goccia di cera”), poi, via via si arriva a una superficie traslucida, rossa e liscia (membrana di Duncan-Bulkley), corrispondente agli strati inferiori dell’epidermide.

Infine, staccando tale pellicola, compaiono numerose emorragie puntiformi, dovute alla decapitazione dei capillari presenti alla sommità delle papille dermiche sottostanti (“segno della rugiada sanguigna”).

La Psoriasi, in circa la metà dei casi, provoca delle lesioni a livello ungueale, colpendo in genere più unghie delle mani e dei piedi.

psoriasi ungueale
psoriasi ungueale

Queste possono precedere la forma cutanea o rimanere l’unica sede della psoriasi, a parte le associazioni frequenti con l’artropatia psoriasica.

Che cos’è la “onicopatia psoriasica”?

L’onicopatia psoriasica può presentarsi sotto forma di depressioni puntiformi sulla lamina ungueale (onichia punctata), di ipercheratosi subungueale e accumulo di materiale corneo, opacamento e ispessimento della lamina (pachionichia), friabilità ungueale e sfaldamento del bordo libero (onicolisi), che può portare allo scollamento completo di una o più unghie.

Oltre alla psoriasi di tipo classico, detta “volgare”, esistono altre varietà cliniche, come la psoriasi invertita, palmo-plantare, pustolosa, artropatica, eritrodermia.

La Psoriasi invertita

La Psoriasi invertita si localizza alle grandi pieghe (ascellari, sottomammarie, inguinali, interglutea e addominali, negli obesi) e si presenta con aspetto eritematoso, liscio, lucente, scarsamente desquamante. Spesso, in seguito a macerazione, sono presenti sovrainfezioni micosiche o batteriche.

La Psoriasi palmo-plantare

La Psoriasi palmo-plantare in genere ha aspetti essudativi, con fissurazioni dolorose e la possibilità di evolvere in forme pustolose. Altre volte, è presente una franca cheratosi.

psoriasi mani

psoriasi piedi

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La Psoriasi pustolosa può interessare esclusivamente la sede palmo-plantare (tipo Barber) o essere generalizzata (tipo Von Zumbusch) ed è caratterizzata dalla presenza di piccole pustole amicrobiche.

La Psoriasi artropatica è dovuta a un interessamento infiammatorio, cronico, osteoarticolare ed è presente nel 2-5% dei pazienti psoriasici. Colpisce prevalentemente i soggetti tra i 30 e i 50 anni e ha un’ uguale incidenza nei due sessi. Nel 15% dei casi, l’artropatia precede la psoriasi, nel 75% la segue e nel 10% dei casi l’inizio è simultaneo. L’affezione si presenta sottoforma di una poliartrite cronica e progressiva delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, con tumefazione, dolore e alterata funzionalità. La sierologia è negativa per fattori anti nucleo e reumatoide.

Questa forma va distinta dalla “Osteoartrite psoriasica di Shermann“, non dolorosa e consistente nel riassorbimento delle ultime falangi (osteolisi) delle dita di mani e piedi, per localizzazione psoriasica cronica a livello ungueale e peri-ungueale: le dita si accorciano e assumono la tipica forma a “salsicciotto”.

L’ eritrodermia psoriasica

L’eritrodermia psoriasica infine, si presenta con eritema e desquamazione estesi a tutta la superficie cutanea. Può essere primitiva o secondaria a terapie topiche e/o sistemiche inadeguate. Sono presenti febbre, malessere generale, perdita di proteine, disidratazione e complicanze sovra infettive.

Isopatologie della Psoriasi

In seguito all’aumentata proliferazione cellulare epidermica, si assiste a un’incompleta e abbondante cheratinizzazione, che istologicamente si traduce con un ipercheratosi paracheratosica (aumento delle cellule dello strato corneo con persistenza dei nuclei, normalmente assenti).

Inoltre, per l’accelerato turnover cellulare, scompare lo strato granuloso (subcorneo) e si ispessisce il sottostante strato spinoso (acantosi).

Nel derma, i capillari sono dilatati e tortuosi e circondati da un infiltrato monocitario; le papille dermiche sono allungate ed edematose.

Infine, a livello corneo e subcorneo, sono presenti infiltrati di PMN neutrofili e detriti cellulari, che formano microascessi sterili (ascessi di Munrò-Sabouraud); se raggiungono dimensioni maggiori (“pustole spongiformi di Kogoj”) , possono diventare clinicamente rilevabili ed essere responsabili della psoriasi pustolosa.

Prognosi e terapia

La Psoriasi, nelle sue manifestazioni iniziali, risolve abbastanza rapidamente, in seguito alla terapia e spontaneamente, lasciando esititi leucodermici (di colore biancastro).

Col recidivare, la dermatosi diventa sempre più resistente ai trattamenti e tende a cronicizzarsi.

Quali sono le terapie per la cura della Psoriasi?

L’eziopatologia della Psoriasi non è ancora nota, pertanto è possibile intervenire su alcune fasi patogenetiche, sui fattori favorenti e aggravanti e infine, sulle manifestazioni cliniche della malattia.

E’ importante dunque individuare e prevenire i fattori implicati nello scatenamento della dermatosi, come infezioni, alterazioni metaboliche, endocrine, stati di stress e ricercare eventuali terapie in atto per altre patologie, con farmaci che possano indurre o comunque interferire con la psoriasi.

Si procede stabilendo la tipologia di Psoriasi, la gravità e la superficie coinvolta per scegliere la terapia più idonea.

  • MICROFOTOTERAPIA SELETTIVA E MIRATA RATOKDERM®: 

    Si tratta di un sistema fisio-terapico (senza utilizzo di sostanze farmaceutiche ad impiego sistemico) costituito da una sofisticata apparecchiatura in grado di microdosare e selezionare gli UVB utilizzando uno specifico raggio di luce puntiforme capace di stimolare positivamente l’attività metabolica stabilizzante degli apparati cellulari interessati alla patogenesi della Psoriasi. Per informazioni più dettagliate vai alla sezione dedicata “La terapia Ratokderm®”.

  • TERAPIA CON FARMACI

    Le possibilità terapeutiche sono tutte concentrate su metodiche o sostanze che inibiscono la mitosi e/o interferiscono con la risposta immunitaria-infiammatoria. I farmaci più usati sono cortisonici, derivati dalla vitamina A (retinoidi), ciclosporina, methotexatre, calcipotriolo.

  • TERAPIA CON DITRANOLO

Fu introdotta dal Prof. Unna nel 1916. Questa sostanza è un forte riducente e veniva usata miscelata in vaselina, pasta di zinco o cloroformio in concentrazioni crescenti dallo 0,05 al 2% ; per evitare la facile ossidazione del composto veniva aggiunto acido salicilico (0,5-1%) come antiossidante. L’unguento veniva rimosso dalla cute con olio d’oliva. Anche se non risultano segnalati effetti collaterali tossici la terapia con ditranolo poteva far insorgere una dermatite reattiva se lasciata in posa troppo a lungo.

  • TERAPIA CON CATRAME

I catrami agiscono riducendo l’eritema e l’infiammazione. La terapia minerale (Coaltar) è molto usata anche ai nostri giorni , in varie forme di veicolazione: sotto forma di unguento (vaselina), associata a creme, o pomate cortisoniche.

  • TERAPIA CON CORTISONICI

I cortisonici sono da sempre utilizzati nel trattamento della Psoriasi. Anche se tali sostanze risultano efficaci non sono mai da proporre per trattamenti troppo prolungati o su superfici troppo estese per i possibili effetti secondari da assorbimento transuctaneo di tale principio attivo. Questo contrasta con la realtà del paziente psoriasico.

  • TERAPIA DI GOECKERMAN

Consiste nell’associazione di Coaltar con l’esposizione ai raggi ultravioletti . I risultati di questo tipo di trattamento sono variabili. Terapia realizzabile solo in ambiente ospedaliero.

  • TERAPIA CON ETRETINATO

Si utilizza un derivato della vitamina A: si somministra al paziente l’etretinato in dosi da 0,5 a 1 mg/Kg da sola, o in associazione con topici, quali steroidi o catrami vegetali con o senza UVA o UVB.

  • TERAPIA CON CICLOSPORINA

Tra i farmaci sistemici si somministra la ciclosporina A, farmaco ad effetto immunosoppressore, con effetto indiretto sulla riduzione della proliferazione epidermica. Non è un farmaco di prima scelta dati gli importanti effetti collaterali.Si utilizza un derivato della vitamina A: l’etretinato, sostanza che viene somministrata al paziente in dosi da 0,5 a 1 mg/Kg da sola, o in associazione con topici, quali steroidi o catrami vegetali con o senza UVA o UVB.

  • CLIMATOTERAPIA

La climatoterapia in sedi di soggiorno particolari (ad es. Mar Morto) o le cure termali con acque solforose, dove i bagni e l’esposizione al sole procurano un giovamento al paziente psoriasico.

  • TERAPIA CON METHOTREXATE

Tra i farmaci sistemici, in caso di psoriasi generalizzata, pustolosa, eritrodermia psoriasica e artropatia psoriasica, può essere somministrato sia per via orale, sia per via endovenosa il methotrexate. L’utilizzo di questo farmaco può avere effetti collaterali importanti a livello epatico e renale.

  • PUVA TERAPIA

La PUVA terapia associa una sostanza fotosensibilizzante, assunta per bocca, all’esposizione a tempi crescenti ad una fonte di raggi UVA. Questa terapia si è rilevata generalmente efficace sulla psoriasi, ma il rischio tossico dello psoralene, sia a carico della pelle, che a carico del rene e del fegato, riduce lo spettro di applicazione in questa dermatosi così grave e particolarmente resistente alla terapia, in ogni caso deve essere eseguita sotto stretto controllo medico.

  • TERAPIA CON CALCIPOTRIOLO

Farmaco derivato dalla vitamina D, per uso topico, che agisce inibendo la proliferazione dei cheratinociti.

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